申込みフォーム

以下の内容でよろしければ送信ボタンをクリックしてください

氏名(漢字)必須
氏名(カナ)必須
メールアドレス必須
電話番号・携帯番号必須
※連絡のつく番号をご記入下さい
現在の状況必須
開業検討エリア必須
開業検討時期必須
お住まい必須

市区町村:
勤務先医院必須
参加日時/場所必須
ご同伴人数必須

  • ありの方のみ

ご質問・ご要望
このサイトを何で
お知りになりましたか?必須

その他:

必須

個人情報の取り扱いについて

  • ご入力いただく個人情報は、お問い合わせへの回答のために利用します。
  • ご入力いただいた情報はシステム上で保管管理するため、当社の選定基準を満たした事業者に委託する場合がございます。これ以外の場合において、皆様の個人情報をご本人の同意なく第三者に提供することはございません。
  • ご入力いただいた個人情報に関して、利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用停止、消去、第三者提供停止を求めることができます。詳細は> 個人情報に関する公表事項をご覧ください。
  • 当社のプライバシーポリシーは> 個人情報保護方針をご覧ください。

エンパワーヘルスケア株式会社 個人情報取扱い窓口
個人情報保護管理者 情報管理事務局長

電話:0120-011-796(無料)
受付時間:9:00 ~ 18:00
(※土日祝祭日及び弊社指定の休業期間を除きます。)